La cura delle patologie della colonna vertebrale

Il dottor Giovanni Bersi, specialistista in patologia della colonna vertebrale, affronta le principali patologie vertebrali, suggerisce come prevenirle e curarle e affronta la delicata questione di come e quando intervenire chirurgicamente.

Quali sono le principali patologie che interessano la colonna vertebrale?
Quando si parla di patologie vertebrali bisogna fare una differenziazione fondamentale in due grandi capitoli: patologie meccanico-degenerative e patologie che si manifestano con dolore e limitazione funzionale vertebrale. La patologia meccanico-degenerativa, il cosiddetto dolore vertebrale aspecifico che comprende la stragrande maggioranza dei dolori vertebrali, include il mal di schiena più comune. Sono i disturbi che più frequentemente portano un paziente a sentire il medico. Sotto questa etichetta bisogna porre una serie di espressioni patologiche: la discopatia degenerativa, l’artrosi inter-apofisaria, le ernie discali, le spondilolistesi degenerative e le spondilolistesi da lisi istmica, la stenosi del canale, l’instabilità degenerativa segmentaria e la scoliosi degenerativa evolutiva. Queste sono le espressioni patologiche più comuni che interessano la colonna vertebrale. E’ d’obbligo però precisare subito che non è scontato il nesso di causalità tra una o più delle alterazioni patologiche citate sopra e il quadro clinico di un determinato paziente.
In effetti proprio qui sta la grande differenza tra la patologia della colonna vertebrale e tutte le altre patologie osteo-articolari.

Può farci un esempio?
Se vedo un paziente che ha la coxartrosi o la gonartrosi, con dolore e impedimento crescente a camminare, non ci sono difficoltà a stabilire se esiste o meno correlazione tra il dato clinico e quello strumentale (radiografia, TAC, Risonanza Magnetica). Risulterà quindi semplice e inevitabile porre l’indicazione chirurgica di artroprotesi. Al contrario, nel dolore vertebrale di tipo meccanico-aspecifico ci sono tre aspetti che richiedono una adeguata riflessione e valutazione diagnostica libera da settorialismi, competente e in funzione esclusiva del paziente:

• Deve esserci una correlazione vera tra una determina alterazione riscontrata strumentalmente e il quadro clinico di quel determinato paziente.
• Molte patologie vertebrali che possono essere trattate chirurgicamente hanno una tendenza a guarire spontaneamente. Questo destino naturale verso la guarigione è un fatto assodato. Ne deriva che patologie come l’ernia discale, l’instabilità segmentaria, impongono una riflessione diagnostico-terapeutica che valuti il presente ma vanno interpretate anche in proiezione futura.
• Nel dolore vertebrale bisogna sempre tener conto del versante psicoaffettivo della personalità del paziente, poiché c’è una con causalità più o meno rilevante che si aggiunge a quella meccanica.

Questi tre aspetti vanno sempre considerati, in particolare quando si deve porre una indicazione chirurgica. In effetti, un ingresso chirurgico nel canale vertebrale non strettamente motivato o una fusione vertebrale in assenza di una vera instabilità segmentaria, non miglioreranno il quadro clinico del paziente. Ovviamente su questi tre aspetti ci sarebbero da dire molte cose e fare molte considerazioni, ma non è questo lo spazio e il momento giusto.

Riguardo, invece, le patologie che si manifestano con dolore e limitazione funzionale vertebrale?
Rientrano in queste le patologie flogistiche sistemiche (comprese quelle autoimmuni), i tumori primitivi e metastatici, le fratture, le patologie neurodegenerative e la sindrome fibromialgica.

Quali  le patologie per le quali più spesso i pazienti si rivolgono a lei?
Quelle del primo gruppo che ho elencato sopra, che possiamo raccogliere nel grande capitolo del dolore vertebrale aspecifico. Devo però dire che vedo anche molti pazienti, più al femminile, che appartengono al secondo gruppo, con fratture vertebrali su base osteoporotica. Questo è un argomento importante che però meriterebbe uno spazio dedicato per poterne parlare in maniera sufficientemente esaustiva.

Prevenzione primaria o secondaria nei problemi vertebrali. In cosa consiste?
Per prevenzione primaria si intende quella serie di provvedimenti che servono ad evitare l’insorgenza di una determinata patologia. La prevenzione secondaria riguarda, invece, i provvedimenti da prendere per evitare la recidiva della patologia. Nel caso del dolore vertebrale aspecifico la prevenzione è importantissima, ma di fatto non le viene dato il giusto spazio e la giusta importanza. Soprattutto, manca il coinvolgimento del paziente. Nella patologia meccanico-degenerativa della colonna vertebrale, dall’ernia discale alla stenosi del canale fino alla scoliosi degenerativa evolutiva, è essenziale una corretta prevenzione attiva. Se questa venisse realizzata veramente si eviterebbero moltissime soluzioni chirurgiche.

Perché allora non viene attuata?
Il problema è il seguente: non si può realizzare alcuna prevenzione attiva nei riguardi del dolore vertebrale aspecifico se non si realizza un adeguato coinvolgimento attraverso un dialogo/istruzione verso il protagonista vero, che è il paziente. Deve finire il suo ruolo di protagonista passivo per diventare un ruolo attivo, consapevole, efficace. Per arrivare a ciò bisogna che tutti noi che si occupiamo di colonna vertebrale, poniamo il paziente al centro. Porre il paziente al centro significa:

• Studiarlo con la adeguata competenza (presupposto irrinunciabile).
• Abbandonare ogni settorialismo e fare la scelta terapeutica in funzione della multifattorialità dell’origine del dolore vertebrale e nell’esclusivo interesse del paziente.
• Spiegargli quale deve essere il percorso riabilitativo attivo.
• Dedicargli più tempo. La visita ad un paziente con dolore vertebrale non può esaurirsi in un quarto d’ora.

Lombalgia e lombosciatalgia. Quanto lo stile di vita influisce su queste patologie?
Premesso che quando usiamo questi due termini lombalgia e lombosciatalgia, si fa riferimento a due manifestazioni cliniche il cui meccanismo di insorgenza non è scontato. Le patologie che le possono determinare sono variabilissime. In effetti, sono due termini che esprimono un sintomo e non l’identificazione di una causa. La causa può essere meccanica (conflitto a livello discale, stenosi relativa del canale o dei forami di coniugazione, instabilità segmentaria, sofferenza delle articolazioni inter-apofisarie ecc.), ma anche puramente o prevalentemente flogistica a carico di una radice nervosa. C’è anche da osservare che la “sciatica” nella popolazione femminile, nel 20% dei casi non ha un’origine vertebrale, ma nasce da un disagio meccanico-flogistico della sacro-iliaca. Per quanto riguarda l’influenza dello stile di vita sui nostri malesseri lombari e lombo-pelvici, devo dire che certamente sono importanti. Nella nostra vita quotidiana di occidentali moderni ci sono diversi aspetti che non vanno d’accordo con le esigenze biomeccaniche della nostra colonna vertebrale. Ne posso accennare alcune:

• Stiamo troppo seduti: in posizione seduta la pressione intradiscale è maggiore rispetto alla verticalità, perché minore è la partecipazione dei muscoli stabilizzatori profondi e intermedi. Inoltre si perde più facilmente il controllo posturale e diventerà una perdita cronica e non consapevole.
• Non sappiamo stare accosciati durante il lavoro e durante il riposo: questo è un assetto di riposo e di sicurezza per la colonna vertebrale.
• Il nostro modo di vivere ci porta a perdere precocemente il controllo sui muscoli stabilizzatori profondi (trasverso dell’addome e multifido lombare).
• Se restiamo nell’ambito del dolore meccanico-aspecifico, alla base di ogni manifestazione lombalgica e lombosciatalgica c’è una condizione di instabilità di uno o più segmenti lombari. L’instabilità segmentaria, secondo il mio modo di valutare l’origine dei nostri mal di schiena, è il substrato patomeccanico costante delle manifestazioni cliniche vertebrali del “bipede barcollante”, che è l’essere umano. Su questo tema dovrebbe girare la prevenzione attiva primaria o secondaria che sia. E’ auspicabile che la prevenzione primaria diventi una realtà. A questo argomento è dedicato il libro pubblicato nel 2009 e rivolto soprattutto al paziente e alla proposta  di acquisire gli automatismi necessari per non entrare nella condizione di instabilità sia segmentaria, sia del  sistema dorso-lombo-pelvico.

La cervicalgia interessa sempre più persone. Quali sono le cause e come contrastarla?
La colonna cervicale è un settore della colonna vertebrale umana che ha degli aspetti anatomo-funzionali, biomeccanici e dei ruoli particolari, che la differenziano nettamente dalla colonna dorsale e lombare. Ne cito alcuni:

• E’ costituita da sette vertebre. Due di esse hanno una conformazione anatomica che si differenzia da tutte le altre: mi riferisco all’atlante (prima vertebra cervicale) e all’epistrofeo (seconda vertebra cervicale). E’ particolarissimo anche il raccordo intervertebrale tra queste due prime vertebre cervicali, così come il raccordo tra atlante e cranio. In effetti il rapporto segmentario tra testa e atlante e tra atlante ed epistrofeo è sicuramente il più complesso del nostro corpo; è complesso il rapporto articolare (inter-apofisario) e altrettanto complesso il rapporto muscolare e legamentoso.
• Alla colonna cervicale e alla cerniera cervico-occipitale competono ruoli importantissimi, tra questi anche la necessità di attuare i compensi posturali e il ristabilimento dell’appiombo compromesso dai nostri assetti a livello lombare e dorsale imposti dalla vita quotidiana (attività lavorativa, sportiva).
• A livello cervicale, più che altrove, si fa sentire tutto ciò che avviene sul nostro versante psico-affettivo.

La patologia degenerativa segmentaria, compresa l’ernia discale, è un evento assai frequente nella colonna cervicale. A questo proposito, noi che viviamo l’epoca della Risonanza Magnetica (RM, n.d.R.), della TAC, sappiamo che è frequentissimo trovare delle discopatie degenerative anche in soggetti giovani. I dati statistici non mancano: secondo quanto risulta da più studi è confermato che il 30-40% di soggetti asintomatici, adulti, alla RM della colonna cervicale, evidenziano una o più ernie discali.  Questa ultima affermazione, indiscutibile, pone in risalto un nettissimo, apparente, contrasto con i risultati che Schmorl e Junghans pubblicarono nel 1932. La rilettura di questo libro oggi consente di cogliere un contrasto nettissimo tra quanto i due autori affermano e le nostre conoscenze attuali.

Nello specifico, in cosa consiste questo contrasto?
Questi due autori studiarono la colonna vertebrale di un grande numero di cadaveri, mediante la dissezione anatomo-patologica e la radiografia. A proposito delle ernie discali affermano che sono state identificate con assoluta prevalenza a livello lombare, da L3 al sacro, e che a livello cervicale il riscontro di ernie discali fu pari a quello della colonna dorsale, cioè molto poche. Al contrario, la RM cervicale ci suggerisce che l’ernia è un evento usuale a carico dei segmenti cervicali, che accompagna molto frequentemente il processo involutivo del disco. Proprio questo contrasto dobbiamo considerarlo una lezione postuma dei due grandi autori. La spiegazione della divergenza è la seguente: Schmorl e Junghans studiarono delle colonne vetebrali di cadavere, con età media di 65-70 anni;  trovarono pochissime ernie discali, poiché ormai si erano riassorbite. C’è dunque concordanza tra i dati strumentali nostri e i riscontri di Schmorl e Junghans. In sostanza, il suggerimento è il seguente: le ernie accompagnano il processo degenerativo del disco cervicale; con il tempo si realizza un progressivo riassorbimento del disco e del materiale erniato, fino alla sua sparizione e alla saldatura intersomatica (osteofiti margino-somatici).

Conclusioni?
Bisogna dunque imparare a gestire, ancora una volta, la fase più o meno lunga dell’instabilità che deriva dal processo degenerativo del disco, si potrà così anche evitare che si arrivi all’ernia conclamata, alla progressiva stenosi del canale, alla mielopatia spondilo- genetica. Considero essenziale la gestione attiva della fase nella quale c’è instabilità degenerativa segmentaria. Per arrivare a ciò bisogna indicare al paziente il cammino e arrivare a renderlo autonomo, in grado di autogestirsi.

Quando solitamente consiglia ai suoi pazienti l’intervento chirurgico?
Nel decidere il cammino terapeutico nell’ernia discale lombare, dorsale, cervicale, mi regolo tenendo conto di alcuni dati che ritengo importantissimi:

• L’ernia discale ha un destino naturale verso il riassorbimento. Bisogna favorire questo processo. Non si possono stabilire i tempi con precisione: a volte questo processo avviene in tempi relativamente brevi (mesi), altre volte i tempi sono più lunghi.
• L’ernia discale è figlia della instabilità degenerativa del disco. L’intervento chirurgico di discectomia a cielo aperto elimina la compressione, ma ha due effetti negativi: incrementa l’instabilità segmentaria e provoca una fibrosi cicatriziale post-chirurgica che può essere causa di insuccesso.

Tenendo conto di quanto espresso sopra, l’intervento è giustificato quando fallisce un corretto iter terapeutico conservativo ed esiste una giusta correlazione tra il dato strumentale e il quadro clinico. Le condizioni cliniche che impongono l’intervento chirurgico  con sollecitudine sono:

• A livello lombare: quando l’effetto compressivo dell’ernia determina una compromissione nel controllo degli sfinteri (ritenzione vescicale), o un deficit sensitivo-motorio elevato agli arti inferiori, correlabile all’ernia discale.
• A livello cervicale: quando si complica con una sofferenza midollare; o nel caso di deficit sensitivo-motorio elevato mono- o pluriradicolare, insensibile alla terapia e ben correlabile con la compressione da ernia discale.

In cosa consiste, invece, la fase conservativa?
Nella fase terapeutica conservativa seguo questa linea:

• Bisogna riuscire a porre il paziente in una condizione di non dolore.
• Il paziente va rasserenato e aiutato a interpretare nella giusta maniera questa patologia.
• Contemporaneamente bisogna stimolarlo ad apprendere gli automatismi necessari per gestire attivamente e autonomamente la stabilità segmentaria.
• In attesa che apprenda gli automatismi, bisogna garantire la messa a riposo dei segmenti lombari utilizzando un bustino elastico, armato, chiusura con un’unica banda di velcro.
• Impiego della peridurale per facilitare il raggiungimento di una condizione di non dolore. La considero una tappa obbligatoria, prima di intraprendere la soluzione chirurgica.

In cosa consiste la terapia chirurgica percutanea?
Nel 1978 applicai in Italia la prima metodica percutanea. Si trattava di una iniezione nel disco di un enzima di estrazione dal lattice di una pianta: la carica papaya. Il nome dell’enzima proteolitico è chimopapaina. Nel 1980 pubblicai a cura delle Edizioni libreria Cortina di Torino un libro dal titolo “La chemonucleolisi nell’ernia discale lombare”. Questa si può considerare la prima metodica percutanea nel trattamento dell’ernia discale. Ancora oggi la considero la più efficace tra le metodiche percutanee sotto il profilo dell’abolizione dell’ernia. Per attuarla si impone un possesso assoluto della tecnica di accesso al disco per via laterale. In effetti, se la chimopapaina penetra nel liquor esprime tutta la sua neurotossicità. Tutte le metodiche percutanee successive sono comunque derivate dalla chemonucleolisi con chimopapaina, nel senso che la tecnica di accesso al disco è rimasta quella postero-laterale che si è usata con la prima esperienza percutanea.
La terapia chirurgica percutanea, a differenza di quella a cielo aperto, ha il vantaggio che non attraversa il canale vertebrale e non lascia tessuto cicatriziale nello spazio peridurale. Nello stesso tempo non ha un effetto destabilizzante come gli interventi a cielo aperto. Bisogna però dire il limite della chirurgia percutanea: non tutte le ernie si prestano ad essere efficacemente asportate, anche se si utilizza la tecnica percutanea endoscopica.

Perché nel suo libro “La prevenzione attiva del dolore lombare” definisce il dolore lombare il paradosso del XX  e XXI secolo?
Considero paradossale la situazione attuale per diversi motivi:

• C’è una pletora di proposte terapeutiche chirurgiche e non; c’è stato un affinamento degli strumenti diagnostici (RM e TAC).
• Sul piano dei risultati e sotto il profilo epidemiologico non si è fatto alcun passo avanti.
• C’è un incremento dei costi, favorito da un interventismo chirurgico eccessivo.
• Si fanno discorsi, abbastanza inquietanti, sulla prevenzione chirurgica per esempio nei riguardi dell’instabilità segmentaria: significa che per una patologia con un destino naturale verso la guarigione si propongono soluzioni chirurgiche per evitare un eventuale, possibile peggioramento futuro. Questo avviene ignorando la vera prevenzione, quella che impone la partecipazione attiva del paziente.
• Si continua a confinare il paziente lombalgico ad un ruolo passivo, “prigioniero” delle varie, contrastanti e frustranti proposte terapeutiche, che gli vengono rivolte; strettamente correlate non al trattamento ottimale, ma al tipo di attività di chi prende in considerazione il problema.

Nel 2010 Deyo et altri hanno pubblicato su JAMA i risultati di una ricerca con il titolo: “Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar stenosis in older adults”. Gli autori hanno evidenziato e documentato l’impennata degli interventi chirurgici spinali complessi di fusione/stabilizzazione plurisegmentaria (incremento di 15 volte). Si è innalzata la percentuale di complicanze importanti, di rientri in ospedale, di mortalità. In pochi anni le spese ospedaliere sono aumentate del 40%. Lo stesso autore in base a questa ricerca indica le motivazioni che hanno concorso all’impressionante aumento numerico degli interventi chirurgici spinali complessi, che riporto qui di seguito:

• Ruolo eccessivo del marketing industriale.
• Influenza troppo rilevante degli opinion leaders nel campo della chirurgia vertebrale.
• La convinzione di certi chirurghi vertebrali che le procedure più aggressive portino a risultati migliori.
• Il desiderio di appartenere all’avanguardia innovativa della chirurgia vertebrale.
• La convinzione che i miglioramenti della tecnica chirurgica spinale e delle cure correlate di supporto (tecniche anestesiologiche ecc.), siano in grado di controbilanciare l’aumento dei rischi collegati alle procedure più invasive.
• Incentivi finanziari a favore sia dei chirurghi che degli ospedali.

Riferimenti:
Dottor Giovanni Bersi
Chirurgia Spinale Minimamente Invasiva, Patologia della Colonna Vertebrale
Studio Privato Pietra Ligure: Via XXV Aprile 129 - Tel. e Fax 019 628585 – 019 610747
Studio Privato Sanremo: Via Lamarmora 14 - Tel. e Fax 0184 575157
Sito: www.giovannibersi.com